ปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (Chronic Pelvic Pain): ตรวจทุกอย่างแล้วปกติ...แต่ทำไมยังปวดไม่หาย?
“เมื่อผลตรวจปกติ แต่ความปวดยังคงอยู่”
เรื่องราวที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (Chronic Pelvic Pain; CPP) มักมาในรูปแบบของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือรังสีวิทยาที่ดูปกติ แต่คนไข้ต้องทนทุกข์ทรมานเป็นเวลานาน ยกตัวอย่างเช่น:
- ผู้หญิงวัย 40 กว่าปีรายหนึ่ง: มีอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังมานานกว่า 10 ปี มีอาการปวดแสบปวดร้อนในช่องคลอด ปวดขณะปัสสาวะ ปวดเวลาอุจจาระ ไม่สามารถยืนหรือเดินได้นานโดยไม่มีอาการปวดมากขึ้น ผ่านการตรวจภายใน อัลตราซาวนด์ และ MRI แต่ไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน
- ผู้ชายวัยกลางคนอีกรายหนึ่ง: มีอาการปวดอุ้งเชิงกราน ปัสสาวะบ่อย และได้รับการรักษาในฐานะต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังมาหลายปี ทว่าผลตรวจหลายอย่างกลับปกติ
องค์การอนามัยโลก (WHO) จัดให้อาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังเป็นหนึ่งในปัญหาสุขภาพที่สำคัญ แต่ได้รับความสนใจน้อยกว่าที่ควร
- ในผู้หญิง: มีการศึกษาพบว่าผู้หญิงประมาณ 15-25% เคยมีอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต
- ในผู้ชาย: แม้จะถูกกล่าวถึงน้อยกว่า แต่สามารถพบภาวะปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังได้เช่นกัน โดยอาจมีอาการปวดฝีเย็บ ปวดอัณฑะ ปวดขณะหลั่งน้ำอสุจิ หรือมีอาการคล้ายต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรัง
Q&A: ทำไมตรวจทุกอย่างแล้วปกติ แต่ยังปวด?
หลายคนเชื่อว่าหากผล MRI หรือผลตรวจต่าง ๆ ปกติ แสดงว่าไม่น่าจะมีความผิดปกติที่สำคัญ แต่ในความเป็นจริง อาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของอวัยวะเพียงอย่างเดียว ความปวดสามารถเกิดขึ้นได้จากหลายระบบร่วมกัน:
- อวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน
- กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
- เส้นประสาท และรากประสาท
- ระบบประสาทอัตโนมัติ
- ระบบประมวลผลความปวดในสมองและไขสันหลัง
ดังนั้น ผลตรวจที่ปกติไม่ได้แปลว่าอาการปวดของผู้ป่วยไม่ใช่เรื่องจริง คำตอบมักซ่อนอยู่ในรายละเอียดของอาการ การตรวจร่างกาย และการทำงานของระบบประสาทที่การตรวจทั่วไปมองไม่เห็น
เมื่ออวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกรานเริ่มส่งผลต่อกัน
อวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน (กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ มดลูก ช่องคลอด ต่อมลูกหมาก กล้ามเนื้อ และระบบประสาท) ล้วนเชื่อมโยงกันผ่านเครือข่ายกระแสประสาท เมื่ออวัยวะใดอวัยวะหนึ่งส่งสัญญาณความปวดเป็นเวลานาน ระบบประสาทอาจไวต่อความปวดมากขึ้นและเริ่มส่งผลต่ออวัยวะข้างเคียง
นี่คือเหตุผลว่าทำไมผู้ป่วยบางคนจึงมีอาการหลายอย่างเกิดขึ้นพร้อมกัน เช่น ปวดท้องน้อย ปวดขณะปัสสาวะ ปวดเวลาอุจจาระ ปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ หรือปวดฝีเย็บ แม้ว่าการตรวจอวัยวะแต่ละส่วนจะไม่พบความผิดปกติที่รุนแรงก็ตาม
หากปล่อยทิ้งไว้หลายปี ระบบประสาทจะเกิดการเปลี่ยนแปลงจนเกิดภาวะ Central Sensitization (ระบบประมวลผลความปวดในสมองและไขสันหลังตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นมากกว่าปกติ) ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวด แม้ว่าความผิดปกติของอวัยวะต้นเหตุจะลดลงหรือได้รับการรักษาไปแล้ว
ภาวะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทำงานผิดปกติ (Pelvic Floor Dysfunction)
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเป็นอีกหนึ่งแหล่งกำเนิดของความปวดที่มักถูกมองข้าม ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องน้อย ปวดฝีเย็บ ปวดขณะปัสสาวะ ถ่ายอุจจาระ หรือปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ร่วมด้วย
อย่างไรก็ตาม ในทางคลินิก Pelvic Floor Dysfunction อาจไม่ได้เป็นสาเหตุหลักเสมอไป แต่อาจเป็นผลตามมาของการหดเกร็งเนื่องจากความปวดเรื้อรังจากอวัยวะภายในหรือระบบประสาทอื่น ๆ เช่น Endometriosis, Bladder Pain Syndrome, Pudendal Neuralgia หรือ Chronic Pelvic Pain Syndrome ในผู้ชาย การทำกายภาพบำบัดเฉพาะทางเพื่อคลายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Relaxation Therapy) จึงมีบทบาทสำคัญ แต่ต้องรักษาสาเหตุอื่นควบคู่ไปด้วย
อาการคล้ายกัน แต่ต้นเหตุอาจไม่เหมือนกัน
อาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังไม่ใช่โรค แต่เป็นกลุ่มอาการ (Syndrome) ที่เกิดได้จากหลากหลายสาเหตุ:
- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis): สาเหตุสำคัญในผู้หญิง มักปวดประจำเดือนรุนแรง ปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ โดยความรุนแรงของอาการปวดไม่ได้สัมพันธ์กับขนาดของรอยโรคเสมอไป
- ภาวะหลอดเลือดดำอุ้งเชิงกรานโปงพอง (Pelvic Congestion Syndrome): เกิดจากการคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำบริเวณอุ้งเชิงกราน (คล้ายเส้นเลือดขอด) มักพบในผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง อาการจะปวดหน่วงท้องน้อย ปวดมากขึ้นเมื่อยืนนาน ปวดมากช่วงเย็น หรือปวดหลังมีเพศสัมพันธ์ สามารถรักษาได้ด้วยการอุดหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ (Pelvic Vein Embolization)
- ภาวะปวดกระเพาะปัสสาวะเรื้อรัง (Bladder Pain Syndrome / Interstitial Cystitis): มีอาการปวดท้องน้อย ปวดหรือแสบเวลาปัสสาวะ และปัสสาวะบ่อย แต่ผลตรวจไม่พบการติดเชื้อ
- ภาวะปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังในผู้ชาย (CP/CPPS): มักถูกวินิจฉัยว่าเป็น "ต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรัง" แต่ตรวจไม่พบการติดเชื้อ ปัจจุบันเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ระบบประสาทส่วนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติมากกว่าการติดเชื้อ
- Pudendal Neuralgia: การระคายเคืองหรือกดทับของเส้นประสาท Pudendal (เช่น บริเวณ Alcock's Canal) ที่รับความรู้สึกจากฝีเย็บ อวัยวะเพศ และรอบทวารหนัก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเวลานั่ง หรือปวดแสบร้อนบริเวณดังกล่าว
นอกจากเส้นประสาท Pudendal แล้ว ยังมีเส้นประสาทส่วนปลายสำคัญอีกหลายเส้นที่รับความรู้สึกบริเวณอุ้งเชิงกราน ขาหนีบ และอวัยวะเพศ ได้แก่:
- Ilioinguinal Nerve
- Iliohypogastric Nerve
- Genitofemoral Nerve
แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่อาการยังไม่ดีขึ้น
เมื่อการรักษาด้วยยาและกายภาพบำบัดยังไม่เพียงพอ หัตถการด้านความปวด (Interventional Pain Management) จะเข้ามามีบทบาทสำคัญ ซึ่งเป็นทั้งการวินิจฉัยและการรักษาไปพร้อมกัน (Diagnostic Block):
| เมื่อสงสัยระบบ/เส้นประสาทที่เป็นต้นเหตุ | แนวทางการทำหัตถการเฉพาะจุด |
| เส้นประสาท Pudendal | การฉีดยาชาบริเวณเส้นประสาท Pudendal ภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ |
| เส้นประสาทบริเวณขาหนีบ/อวัยวะเพศ | การฉีดยาบล็อกเส้นประสาท Ilioinguinal, Iliohypogastric หรือ Genitofemoral Nerve |
| ระบบประสาทอัตโนมัติ (Sympathetic) (มีอาการปวดหลายระบบร่วมกัน ปวดทั้งสองข้าง ไม่ตรงกับเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง) |
การทำ Superior Hypogastric Plexus Block หรือ Ganglion Impar Block ซึ่งพบว่าช่วยให้ผู้ป่วยที่ปวดเรื้อรังมาหลายปีมีอาการดีขึ้นได้อย่างชัดเจน |
เทคโนโลยี Neuromodulation
สำหรับผู้ป่วยกลุ่มพิเศษที่อาการรุนแรงและดื้อต่อการรักษาแบบทั่วไป ปัจจุบันมีเทคโนโลยีการปรับสัญญาณประสาทด้วยกระแสไฟฟ้าขนาดเล็ก โดยไม่ทำลายเส้นประสาท:
- Sacral Neuromodulation
- Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRG Stimulation)
- รักษาหายไหม? ขึ้นอยู่กับสาเหตุและระยะเวลา เป้าหมายหลักคือการลดความปวด ฟื้นฟูการใช้ชีวิต และช่วยให้กลับไปทำกิจกรรมที่ต้องการได้
- ควรหยุดออกกำลังกายหรือไม่? ไม่แนะนำให้งดกิจกรรมทั้งหมด ควรปรับกิจกรรมหลีกเลี่ยงท่าที่กระตุ้นความปวด เช่น การนั่งนาน ๆ หรือการปั่นจักรยานที่มีแรงกดทับซ้ำ ๆ
- ป้องกันได้หรือไม่? ป้องกันไม่ได้ทั้งหมดเนื่องจากสาเหตุซับซ้อน แต่การวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรกช่วยลดโอกาสที่ความปวดจะกลายเป็นความปวดเรื้อรัง (Central Sensitization) ได้ หัวใจสำคัญคือการค้นหาให้พบว่า "ความปวดกำลังเกิดจากระบบใด"
