ปวดท้องเรื้อรัง (Chronic Abdominal Pain) เมื่อผลตรวจปกติ ก็อาจมีโรคซ่อนอยู่
ปวดท้องเรื้อรัง : เมื่อผลตรวจปกติ ก็อาจมีโรคซ่อนอยู่
Chronic Abdominal Pain: When Normal Tests Do Not Mean "Nothing Is Wrong"
อาการปวดท้องเรื้อรัง (Chronic Abdominal Pain) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตอย่างมาก ผู้ป่วยหลายรายมีอาการต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี ผ่านการตรวจมาหลายอย่าง ทั้งการตรวจเลือด อัลตราซาวนด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หรือการส่องกล้องทางเดินอาหาร แต่กลับไม่พบความผิดปกติที่สามารถอธิบายอาการได้ทั้งหมด
ในอดีต เรามักมองว่าอาการปวดเกิดจากการอักเสบ การติดเชื้อ หรือความผิดปกติของอวัยวะโดยตรง แต่ในปัจจุบันความเข้าใจเกี่ยวกับอาการปวดท้องเรื้อรังได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก นักวิจัยพบว่า ความเจ็บปวดไม่ได้ขึ้นอยู่กับอวัยวะเพียงอย่างเดียว แต่เกี่ยวข้องกับการทำงานร่วมกันของลำไส้ สมอง ระบบประสาท และระบบภูมิคุ้มกันด้วย
ไม่ใช่อาการปวดท้องทุกอย่างจะมาจากกระเพาะอาหารหรือลำไส้
แน่นอนว่าโรคของระบบทางเดินอาหารยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของอาการปวดท้องเรื้อรัง เช่น โรคลำไส้แปรปรวน (Irritable Bowel Syndrome; IBS), ภาวะอาหารไม่ย่อยเรื้อรัง (Functional Dyspepsia), โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (Inflammatory Bowel Disease; IBD), ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง (Chronic Pancreatitis)
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยยังคงมีอาการปวด แม้โรคต้นเหตุจะได้รับการรักษาแล้ว หรือผลตรวจต่าง ๆ ไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน ปัจจุบันจึงมีการให้ความสำคัญกับกลไกของความปวดเรื้อรังมากขึ้น โดยเฉพาะการสื่อสารระหว่างลำไส้และสมอง รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ความเจ็บปวด
Q&A: ทำไมตรวจทุกอย่างแล้ว แต่ยังปวดอยู่?
หนึ่งในแนวคิดสำคัญที่ได้รับการยอมรับมากขึ้นในปัจจุบัน คือ แกนการสื่อสารระหว่างลำไส้และสมอง (Gut-Brain Axis) ลำไส้และสมองมีการสื่อสารกันอยู่ตลอดเวลา ความเครียด การนอนไม่เพียงพอ ความวิตกกังวล หรือภาวะทางอารมณ์ สามารถส่งผลต่อการทำงานของลำไส้และการรับรู้ความเจ็บปวดได้ ในทางกลับกัน ความผิดปกติของลำไส้ก็สามารถส่งผลต่ออารมณ์ คุณภาพการนอนหลับ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้เช่นกัน แนวคิดนี้ช่วยอธิบายว่าทำไมผู้ป่วยบางรายจึงมีอาการมากขึ้นในช่วงที่เครียด หรือมีอาการดีขึ้นเมื่อสุขภาพโดยรวมและการนอนหลับดีขึ้น
Q&A: ทำไมบางคนปวดมาก ทั้งที่ผลตรวจปกติ?
ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา มีหลักฐานสนับสนุนมากขึ้นเกี่ยวกับภาวะ อวัยวะภายในไวต่อความเจ็บปวดมากกว่าปกติ (Visceral Hypersensitivity) ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการทำงานของอวัยวะภายในที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่กลับรับรู้สิ่งกระตุ้นต่าง ๆ เป็นความเจ็บปวดมากกว่าคนทั่วไป ภาวะดังกล่าวพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคลำไส้แปรปรวน (IBS) และกลุ่มอาการปวดท้องเรื้อรังบางประเภท จึงเป็นหนึ่งในคำอธิบายสำคัญว่าทำไมความรุนแรงของอาการปวดจึงไม่สัมพันธ์กับผลการตรวจเสมอไป
เมื่อระบบประสาทไวต่อความเจ็บปวดมากกว่าปกติ
หากอาการปวดเกิดขึ้นต่อเนื่องเป็นเวลานาน อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการประมวลผลความเจ็บปวด ภาวะนี้เรียกว่า Central Sensitization เมื่อเกิดขึ้นแล้ว ความรุนแรงของอาการปวดอาจไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคอีกต่อไป ผู้ป่วยบางรายยังคงมีอาการปวด แม้โรคต้นเหตุจะสงบลงแล้ว หรือผลตรวจต่าง ๆ จะดีขึ้นก็ตาม
ภาวะนี้ยังช่วยอธิบายว่าทำไมผู้ป่วยบางรายจึงมีอาการปวดหลายตำแหน่งร่วมกัน เช่น:
- ปวดท้องเรื้อรัง
- ปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง
- ปวดศีรษะเรื้อรัง
- ปวดกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย
- อาการปวดจากผนังหน้าท้องและอาการปวดหลังการผ่าตัด
- กลุ่มอาการเส้นประสาทผนังหน้าท้องถูกกดรัด (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome; ACNES)
- อาการปวดจากเส้นประสาทบริเวณผนังหน้าท้องส่วนล่าง (Ilioinguinal/Iliohypogastric Neuralgia)
ในผู้ป่วยที่สามารถระบุตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน และมีอาการกดเจ็บเป็นจุดเล็ก ๆ บริเวณผนังหน้าท้อง ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของอาการปวดจากผนังหน้าท้องเสมอ เนื่องจากภาวะนี้มักถูกวินิจฉัยคลาดเคลื่อนเป็นโรคของอวัยวะภายในได้บ่อย
Q&A: พังผืดในช่องท้อง เป็นสาเหตุของอาการปวดเสมอไปหรือไม่?
พังผืดในช่องท้อง (Adhesion) สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดหรือการอักเสบภายในช่องท้อง และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะลำไส้อุดตันในระยะยาว อย่างไรก็ตาม การพบพังผืดไม่ได้หมายความว่าพังผืดเป็นสาเหตุของอาการปวดเสมอไป ในความเป็นจริง ผู้ป่วยจำนวนมากมีพังผืดแต่ไม่มีอาการ ขณะที่บางรายมีอาการปวดอย่างชัดเจน แต่ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าพังผืดเป็นสาเหตุโดยตรง นอกจากนี้ การผ่าตัดเลาะพังผืดไม่ได้ช่วยให้อาการปวดดีขึ้นในผู้ป่วยทุกคน และอาจก่อให้เกิดพังผืดใหม่ตามมาได้
สาเหตุอื่นที่อาจถูกมองข้าม
- อาการปวดจากรากประสาททรวงอก (Thoracic Radiculopathy): เกิดจากการระคายเคืองของรากประสาทบริเวณกระดูกสันหลังส่วนอก โดยเฉพาะระดับ T6-T12 ซึ่งสามารถทำให้เกิดอาการปวดบริเวณชายโครงหรือช่องท้องได้
- กลุ่มอาการซี่โครงเคลื่อน (Slipping Rib Syndrome): เกิดจากความผิดปกติของกระดูกอ่อนบริเวณซี่โครงส่วนล่าง ทำให้เกิดอาการปวดชายโครงหรือใต้ชายโครง และอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคของตับ ถุงน้ำดี หรือกระเพาะอาหาร
การวินิจฉัยไม่ได้มุ่งเพียงค้นหาว่ามีโรคหรือไม่มีโรค แต่ต้องพยายามทำความเข้าใจว่าอาการปวดเกิดจากกลไกใด ผู้ป่วยบางรายอาจมีสาเหตุจากอวัยวะภายในโดยตรง บางรายอาจเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทหรือผนังหน้าท้อง บางรายอาจมีภาวะ Visceral Hypersensitivity หรือ Central Sensitization และหลายรายอาจมีหลายปัจจัยเกิดร่วมกัน
การซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจร่างกาย และการทบทวนผลการตรวจที่ผ่านมา ยังคงเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย ในผู้ป่วยที่สงสัยอาการปวดจากผนังหน้าท้อง แพทย์อาจใช้การตรวจที่เรียกว่า Carnett's Sign ซึ่งช่วยแยกอาการปวดที่มาจากผนังหน้าท้องออกจากอาการปวดที่เกิดจากอวัยวะภายในได้
การรักษาอาการปวดท้องเรื้อรัง
ปัจจุบัน การรักษาไม่ได้มุ่งเน้นเพียงอวัยวะที่เป็นต้นเหตุของโรคเท่านั้น แต่ยังให้ความสำคัญกับกลไกของความปวดที่อยู่เบื้องหลังด้วย
| แนวทางการรักษา | รายละเอียดและตัวเลือกการรักษา |
| การรักษาด้วยยา | ยาที่ใช้บ่อย ได้แก่ Amitriptyline, Duloxetine, Gabapentin, Pregabalin, Mirogabalin ยาเหล่านี้ช่วยปรับการทำงานของระบบประสาทและลดความไวต่อความเจ็บปวด |
| การฉีดยาชาและการรักษาเฉพาะจุด | ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากเส้นประสาทหรือผนังหน้าท้อง การฉีดยาชารอบเส้นประสาท (Nerve Block) อาจช่วยได้ทั้งในด้านการวินิจฉัยและการรักษา ในบางราย อาจมีการใช้เทคนิค Hydrodissection เพื่อแยกเนื้อเยื่อที่กดรัดเส้นประสาทภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ |
| การรักษาอาการปวดจากอวัยวะภายใน | ในผู้ป่วยบางราย อาจพิจารณาหัตถการเฉพาะทาง เช่น Celiac Plexus Block, Splanchnic Nerve Block โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อน ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง หรืออาการปวดจากอวัยวะภายในช่องท้องส่วนบน |
บทบาทของระบบประสาทและภูมิคุ้มกันต่ออาการปวดท้องเรื้อรัง
ในปัจจุบันพบว่า ระบบภูมิคุ้มกันและระบบประสาทมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด แนวคิดนี้เรียกว่า Neuroimmune Interaction เซลล์ภูมิคุ้มกันสามารถกระตุ้นเส้นประสาทให้ไวต่อความเจ็บปวดมากขึ้น ขณะเดียวกัน เส้นประสาทก็สามารถส่งผลต่อกระบวนการอักเสบได้เช่นกัน
แนวคิดดังกล่าวช่วยอธิบายว่าทำไมผู้ป่วยบางรายยังคงมีอาการปวด แม้โรคต้นเหตุจะสงบลงแล้ว เช่น ผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบที่โรคสงบแล้วแต่ยังมีอาการปวดท้อง ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่ยังคงมีอาการปวด ผู้ป่วยที่มีอาการปวดต่อเนื่องหลังการผ่าตัด ความรู้ในส่วนนี้กำลังเปลี่ยนวิธีคิดเกี่ยวกับการรักษาอาการปวดเรื้อรังในหลายโรค และอาจนำไปสู่แนวทางการรักษาใหม่ ๆ ในอนาคต
อนาคตของการรักษาอาการปวดท้องเรื้อรัง
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การรักษาอาการปวดเรื้อรังได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก จากเดิมที่มุ่งเน้นการรักษาอวัยวะที่เป็นต้นเหตุของโรคเพียงอย่างเดียว ไปสู่การทำความเข้าใจระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ความเจ็บปวดมากขึ้น แนวคิดนี้นำไปสู่การพัฒนาเทคโนโลยีและแนวทางการรักษาใหม่ ๆ ที่มุ่งเน้นการปรับการทำงานของระบบประสาท (Neuromodulation)
- การกระตุ้นไขสันหลัง (Spinal Cord Stimulation): เป็นเทคโนโลยีที่มีการใช้งานมานานในผู้ป่วยปวดเรื้อรังบางกลุ่ม โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบทั่วไป หลักการคือการส่งสัญญาณไฟฟ้าระดับต่ำไปยังไขสันหลัง เพื่อปรับการส่งผ่านสัญญาณความเจ็บปวดไปยังสมอง ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา เริ่มมีการศึกษาการใช้เทคโนโลยีนี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากอวัยวะภายในบางประเภท (Chronic Visceral Pain) มากขึ้น และผลลัพธ์เบื้องต้นถือว่าน่าสนใจ แม้ว่าปัจจุบันจะยังใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกเป็นพิเศษ แต่ถือเป็นหนึ่งในแนวทางที่น่าจับตามองในอนาคต
- การกระตุ้นเส้นประสาทวากัส (Vagus Nerve Stimulation): นอกจากการกระตุ้นไขสันหลังแล้ว อีกหนึ่งแนวทางที่กำลังได้รับความสนใจคือ การกระตุ้นเส้นประสาทวากัส ซึ่งเป็นเส้นประสาทสำคัญที่เชื่อมต่อระหว่างสมองกับอวัยวะภายในหลายระบบ รวมถึงระบบทางเดินอาหาร จากการศึกษาพบว่า เส้นประสาทนี้มีบทบาททั้งในการควบคุมการอักเสบ การทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ และการรับรู้ความเจ็บปวด ปัจจุบันมีการศึกษาเทคโนโลยีนี้ในผู้ป่วยหลายกลุ่ม รวมถึงผู้ป่วยโรคทางเดินอาหารและอาการปวดเรื้อรังบางประเภท แม้ว่ายังไม่ถือเป็นมาตรฐานการรักษาในปัจจุบัน แต่ถือเป็นหนึ่งในแนวทางที่มีศักยภาพในอนาคต
- การรักษาแบบเฉพาะบุคคล (Personalized Medicine): หนึ่งในบทเรียนสำคัญของอาการปวดท้องเรื้อรังคือ ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายกันอาจมีสาเหตุที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ความผิดปกติอาจเกิดจากลำไส้ เส้นประสาท ผนังหน้าท้อง ระบบภูมิคุ้มกัน หรือการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ความเจ็บปวด และในผู้ป่วยจำนวนมากอาจมีหลายปัจจัยเกิดร่วมกัน ด้วยเหตุนี้ แนวโน้มของการรักษาในอนาคตจึงมุ่งไปสู่การรักษาแบบเฉพาะบุคคลมากขึ้น แทนที่จะใช้แนวทางเดียวกันกับผู้ป่วยทุกคน
เอกสารอ้างอิง (References)
1. Drossman DA, Tack J, Ford AC, et al. Neuromodulators for Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI): A Rome Foundation Working Team Report. Gastroenterology. 2023;165(5):1320-1338. doi:10.1053/j.gastro.2023.08.001. PMID: 37541735.
2. Mayer EA. Gut feelings: the emerging biology of gut-brain communication. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2022;19(6):352-368. doi:10.1038/s41575-022-00663-4.
3. Black CJ, Drossman DA, Talley NJ, Ruddy J, Ford AC. Functional gastrointestinal disorders and disorders of gut-brain interaction in clinical practice. Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2023;8(6):568-581. doi:10.1016/S2468-1253(23)00071-3.
4. Simrén M, Tack J. Visceral hypersensitivity in disorders of gut-brain interaction. Gut. 2023;72(7):1252-1264. doi:10.1136/gutjnl-2022-328229.
5. Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, et al. Nociplastic pain criteria and central sensitization in chronic pain conditions: a narrative review. Lancet Rheumatology. 2021;3(5):e383-e393. doi:10.1016/S2665-9913(21)00027-2
6. Ji RR, Donnelly CR, Nedergaard M. Neuroimmune interactions in chronic pain. Nature Reviews Immunology. 2023;23(6):361-378. doi:10.1038/s41577-022-00841-7.
7. van Assen T, Brouns JA, Scheltinga MRM, Roumen RMH. A systematic review of the treatment for Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES). World Journal of Surgery. 2020;44(10):3134-3144. doi:10.1007/s00268-020-05574-5.
8. Srinivasa RN, Greenbaum DS. Abdominal wall pain: clinical evaluation, differential diagnosis, and treatment. American Family Physician. 2018;98(7):429-436.
9. Schug SA, Lavand'homme P, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP classification of chronic postsurgical pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain Reports. 2019;4(3):e711. doi:10.1097/PR9.0000000000000711.
10. Farmer AD, Aziz Q. Visceral pain hypersensitivity in functional gastrointestinal disorders. British Medical Bulletin. 2020;134(1):29-41. doi:10.1093/bmb/ldaa0008.
11. Bonaz B, Sinniger V, Pellissier S. Vagus nerve stimulation: a new promising therapeutic tool in inflammatory bowel disease. Journal of Internal Medicine. 2021;289(1):51-63. doi:10.1111/joim.13129.
12. Kapural L, Nagem H, Tlucek H, et al. Spinal cord stimulation for chronic visceral abdominal pain: current evidence and future directions. Neuromodulation. 2022;25(4):487-495.
13. Camilleri M, Chedid V, Ford AC, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2025;168(1):38-58. (Rome Foundation Update).
14. Aziz Q, Simrén M. The overlap of gastrointestinal disorders, chronic pain syndromes, and central sensitization. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2024;21(2):89-103.
15. Drossman DA. Chronic abdominal pain and disorders of gut-brain interaction: current concepts and future directions. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2024;22(8):1675-1684.
